申請(qǐng)書(shū)中的事項(xiàng)是一定要表達(dá)具體的，這樣才可以更快的通過(guò)，大家都想讓自己的訴求有更好的解決，申請(qǐng)書(shū)最有效的方式，范文社小編今天就為您帶來(lái)了鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)精選8篇，相信一定會(huì)對(duì)你有所幫助。
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇1
申請(qǐng)人：
住 址：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系方式 ：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)鑒定：20xx年5月6日從申請(qǐng)人的銀行帳號(hào)中取出25000美元的儲(chǔ)蓄取款憑條上的簽名，是由被告所代簽，不是申請(qǐng)人本人所簽。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與被告因返還財(cái)物糾紛一案已訴于人民法院。申請(qǐng)人申請(qǐng)法庭從銀行調(diào)取的20xx年5月6日取款憑條上的朝魯門(mén)三個(gè)字，不是申請(qǐng)人自己所簽，而是由被告代簽的。
當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人與被告之間是男女朋友(戀愛(ài)關(guān)系)，被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時(shí)可以炒外匯，于是從申請(qǐng)人的帳號(hào)中取出了25000美元，并存進(jìn)了其自己的帳戶,朝魯門(mén) 三個(gè)字是由被告蘇日婭代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當(dāng)日提取外匯不得超過(guò) 10000 美元。只有內(nèi)部員工才有機(jī)會(huì)可以提取 .
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實(shí)，確認(rèn)是被告從申請(qǐng)人帳戶中取出了 25000 美元的事實(shí) ,故申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇2
申請(qǐng)人:張學(xué)輝，浙江京衡律師事務(wù)所律師
地址:杭州市杭大路黃龍世紀(jì)廣場(chǎng)c區(qū)九層，
電話:0571-2880290713834115698傳真:0571-87901646
申請(qǐng)事項(xiàng):
作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》有異議，特此申請(qǐng)重新鑒定事實(shí)與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。
?人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請(qǐng)人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致某某市人民法院
申請(qǐng)人:張學(xué)輝律師
20xx年6月20日
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇3
申請(qǐng)人:
性別：
出生年月：
民族：
住址：
委托代理人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：依法申請(qǐng)xxxxx公安局分局重新委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人xxx損傷程度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
xxxxxx公安局分局內(nèi)設(shè)有法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮先由公安分局內(nèi)設(shè)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行損傷程度鑒定。如果鑒定事項(xiàng)屬于復(fù)雜疑難鑒定事項(xiàng)或者有其他特殊情況，才有必要考慮對(duì)外委托。申請(qǐng)人的傷情并非復(fù)雜疑難問(wèn)題，不需要對(duì)外委托鑒定。
如果確有必要對(duì)外委托xxxxx公安局分局也應(yīng)該委托具有良好聲譽(yù)的權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)鑒定，而xxx司法鑒定中心并不具有勝任的資格。申請(qǐng)人接受鑒定事后得知，xxx司法鑒定中心并未入選xxx中級(jí)人民法院法醫(yī)學(xué)、文檢鑒定機(jī)構(gòu)入冊(cè)機(jī)構(gòu)名冊(cè)內(nèi)，該鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)論在聲譽(yù)還是在鑒定水平的權(quán)威性方面都是不入流的鑒定機(jī)構(gòu)，其不正規(guī)的做事風(fēng)格一度受到業(yè)界詬病，其權(quán)威性并未得到司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所、受害人等廣泛認(rèn)可。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定涉及刑事責(zé)任追究，xxxxx公安局灞橋分局委托的司法鑒定中心對(duì)鑒定申請(qǐng)人損傷程度鑒定考慮不周，應(yīng)重新委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。
xx司法鑒定中心向申請(qǐng)人收取司法鑒定費(fèi)用1000元整，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法律規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《司法鑒定收費(fèi)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，損傷程度鑒定，300/700，只涉及體表?yè)p傷程度鑒定的，每例300元。含活體檢驗(yàn)、活體照相，不含醫(yī)學(xué)輔助檢查費(fèi)用。xxx司法鑒定中心向申請(qǐng)人超標(biāo)準(zhǔn)收取1000元整，屬于違法違規(guī)行為，這種行為絕不能姑息，xxxxx公安分局應(yīng)另行委托正規(guī)合法的鑒定機(jī)構(gòu)重新鑒定。
xxx司法鑒定中心做出的鑒定意見(jiàn)不客觀、不全面、不合法，不公正，申請(qǐng)人不予認(rèn)可。首先，鑒定意見(jiàn)認(rèn)為只構(gòu)成輕微傷，與事實(shí)不符，申請(qǐng)人原始病歷及檢查資料明確顯示申請(qǐng)人肋骨骨折兩處以上(雙側(cè)5、6前肋骨折，斷端少量骨痂形成)，這正是此次傷害的受傷部位，根據(jù)xxxx年x月x日《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》申請(qǐng)人損傷程度足以鑒定為輕傷，xxx司法鑒定中心對(duì)于原始病歷及檢查單視而不見(jiàn)，最終鑒定為輕微傷與事實(shí)不符;其次，鑒定意見(jiàn)中對(duì)于原始病歷中陳述的肺挫傷等多處傷害部位并沒(méi)有做出損傷程度鑒定，鑒定意見(jiàn)不全面，這顯然不符合《司法鑒定程序通則》對(duì)鑒定文書(shū)的嚴(yán)格要求。再次，鑒定沒(méi)有針對(duì)性，方法不正確，鑒定中的新的檢查沒(méi)有針對(duì)原始病歷材料及檢查中較重的構(gòu)成輕傷的的“雙側(cè)5、6前肋骨折，斷端少量骨痂形成”這一損傷進(jìn)行排查，僅僅因?yàn)橹蟮暮?jiǎn)單檢查而否定原始病歷及檢查單效力，這種檢查和比對(duì)方法顯然是不正確的，不符合《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》要求。
綜上所述，申請(qǐng)人的損傷程度已經(jīng)構(gòu)成輕傷，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特申請(qǐng)重新委托司法鑒定，望批準(zhǔn)。
此致
xxxxx市公安局分??
申請(qǐng)人：xxx
xxxx年xx月xx日
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇4
申請(qǐng)人:河南光速網(wǎng)絡(luò)通信工程有限公司
住所地:
法定代表人:
聯(lián)系方式:
申請(qǐng)請(qǐng)求
申請(qǐng)法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)司百靈的傷予以重新鑒定
事實(shí)與理由
一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈的護(hù)理期評(píng)估意見(jiàn)超出了傷殘鑒定的范圍。
根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)和河南省司法廳的有關(guān)規(guī)定，禁止對(duì)交通事故受傷人員的護(hù)理期作出鑒定，河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈的護(hù)理期評(píng)估意見(jiàn)超出了傷殘鑒定的范圍，違反有關(guān)法律規(guī)定
二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評(píng)估意見(jiàn)缺乏法律根據(jù)，適用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。
經(jīng)過(guò)庭審質(zhì)詢，河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)司百靈護(hù)理期的評(píng)估意見(jiàn)依據(jù)的是《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》，我們國(guó)家目前有任何規(guī)定允許交通事故可以參照工傷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。工傷與交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定程序、評(píng)定依據(jù)及價(jià)值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對(duì)于交通事故受傷人員的傷殘?jiān)u定評(píng)估以專門(mén)的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》為依據(jù)，以《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》作為本案評(píng)估的法律依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的
三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評(píng)估意見(jiàn)結(jié)論明顯錯(cuò)誤。
雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對(duì)司百靈護(hù)理期的評(píng)估適用了《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》，但是根據(jù)此規(guī)范5.7-5.10之規(guī)定，五級(jí)至十級(jí)傷殘均無(wú)護(hù)理依賴。在無(wú)護(hù)理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護(hù)理的結(jié)論顯然是錯(cuò)誤的。
四、經(jīng)過(guò)庭審質(zhì)詢本鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)
首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應(yīng)當(dāng)分別接受質(zhì)詢，因?yàn)殍b定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價(jià)值，不分別接受質(zhì)詢定會(huì)影響鑒定結(jié)論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長(zhǎng)年拒絕回答被告方的質(zhì)詢，這和只有一個(gè)鑒定人出庭接受質(zhì)詢沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。
綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足，違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù)，特向貴院申請(qǐng)重新鑒定，望貴院予以批準(zhǔn)。
xxx
20xx年xx月xx日
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇5
按照縣紀(jì)委關(guān)于認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中國(guó)共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》的精神和有關(guān)要求，本人認(rèn)真自學(xué)了有關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容。通過(guò)學(xué)習(xí),深深地認(rèn)識(shí)新形勢(shì)下學(xué)習(xí)貫徹《廉政準(zhǔn)則》的重要性，對(duì)照《廉政準(zhǔn)則》的要求嚴(yán)格要求自已并進(jìn)行了自查，現(xiàn)將個(gè)人自查情況匯報(bào)如下：
通過(guò)學(xué)習(xí)自查，認(rèn)為存在對(duì)廉潔從政反腐倡廉的重要性認(rèn)識(shí)不夠、自我批評(píng)不夠等問(wèn)題。主要原因是：重事務(wù)，輕學(xué)習(xí)。認(rèn)為自己身處基層主要是抓好工作落實(shí)，不要求有多高的理論水平，缺乏學(xué)習(xí)的壓力感和緊迫感。從客觀上總是強(qiáng)調(diào)工作忙、任務(wù)重，沒(méi)有處理好工作與學(xué)習(xí)之間的關(guān)系。重指導(dǎo)，輕實(shí)踐。自身存在的作風(fēng)不夠扎實(shí)、工作不夠深入等問(wèn)題，認(rèn)為每一項(xiàng)工作都有專門(mén)的同志去做，不必每項(xiàng)工作都親歷親為，缺乏深入實(shí)踐考察研究。重安排，輕要求。在工作安排上，強(qiáng)調(diào)每項(xiàng)工作都要有新的提高、新的發(fā)展。但在具體落實(shí)上，沒(méi)有用一流的標(biāo)準(zhǔn)去要求、去衡量自己的工作。
在下步工作中一要進(jìn)一步加強(qiáng)黨性修養(yǎng)，牢固樹(shù)立宗旨意識(shí)。通過(guò)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，夯實(shí)自身的思想政治基礎(chǔ)，加強(qiáng)自身的黨性修養(yǎng)，時(shí)刻牢記黨的宗旨和艱苦奮斗的優(yōu)良傳統(tǒng)，時(shí)刻不忘黨賦予自已的使命，時(shí)刻把人民群眾的 。 利益放在第一位，權(quán)為民所用、情為民所系、利為民所謀，全心全意為人民群眾謀利益。二是要進(jìn)一步自覺(jué)接受群眾監(jiān)督，保持艱苦奮斗本色。按照“《廉政準(zhǔn)則》中“8個(gè)禁止”、“52條不準(zhǔn)”的要求，做到頭腦清醒，政治堅(jiān)定，做到清正廉潔，自重，自省，自警，自勵(lì)，以身作則，嚴(yán)格按照規(guī)定和制度辦事。虛心聽(tīng)取黨員干部和人民群眾的批評(píng)意見(jiàn)，自覺(jué)接受街道廣大干部和人民群眾的監(jiān)督。三要進(jìn)一步增強(qiáng)法紀(jì)意識(shí)，做遵紀(jì)守法的模范。
作為一名客服干部，要珍惜黨和人民的培養(yǎng)、信任，珍惜為黨工作、為人民服務(wù)的機(jī)會(huì)，不論在八小時(shí)之內(nèi)，還是八小時(shí)之外，不論在工作圈，還是生活圈、社交圈，都要自覺(jué)遵守黨的紀(jì)律和國(guó)家的法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行黨內(nèi)監(jiān)督各項(xiàng)制度，以《廉政準(zhǔn)則》為鏡子，時(shí)刻對(duì)照、檢點(diǎn)自己的工作行為，嚴(yán)格要求自己，帶頭廉潔自律，穩(wěn)得住心神，管得住手腳，抗得住誘-惑，耐得住寂寞，經(jīng)得住考驗(yàn)，時(shí)刻記住法律與紀(jì)律的“高壓線”，把握公與私的“警戒線”，以平和之心對(duì)“名”，以淡泊之心對(duì)“位”，以知足之心對(duì)“利”，以敬畏之心對(duì)“權(quán)”，自覺(jué)做到條件變了艱苦奮斗的作風(fēng)不丟，環(huán)境變了吃苦耐勞的精神不減，時(shí)代變了甘于奉獻(xiàn)的傳統(tǒng)不變，成為遵紀(jì)守法的模范。
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇6
申請(qǐng)人：江西__有限公司，地址：
法定代表人：__公司董事長(zhǎng)
委托代理人：__，__
被申請(qǐng)人：__，男，__年5月20日生，住__縣，身份證號(hào)：__
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20__年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定
事實(shí)和理由
20__年3月3日申請(qǐng)人與__簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由__承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，__雇傭__負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是__個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20__年3月14日__受傷，但因申請(qǐng)人與__無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后__縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)__與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20__」第__號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的`職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，__縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20__年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)__與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的?，F(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷該鑒定結(jié)論;
此致
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇7
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，xx年10月x日生，
住址：xx市xx區(qū)xx街道辦事處xx村xx號(hào)。電話：xx
被申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，xx年10月x日生，住址：xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx組，
電話：xx
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)陜a/xxx小型普通客車維修費(fèi)進(jìn)行鑒定；
2、對(duì)陜a/xxx小型普通客車在維修期間申請(qǐng)人租用同等交通工具產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行鑒定；
事實(shí)和理由：
20xx年8月30日6時(shí)許，被告xxx駕駛無(wú)牌照機(jī)動(dòng)車（東風(fēng)牌自卸車）沿富仁鄉(xiāng)建興村五組生產(chǎn)路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時(shí)，與由東向西xxx駕駛的陜a/xxx小型普通客車（車主為申請(qǐng)人李xx）相撞，致xxx及乘坐人xxx受傷，車輛受損。
20xx年x月xx日，xx縣公安局公安局交警支隊(duì)出具公交認(rèn)定【20xx】第0xx號(hào)交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定書(shū)認(rèn)定“xxx駕駛無(wú)牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。xxx未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因?！笔鹿试斐申僡xxx小型普通客車基本報(bào)廢。
現(xiàn)申請(qǐng)人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失金額，申請(qǐng)人向人民法院申請(qǐng)司法鑒定，望人民法院予以準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
20xx年12月2日
鑒定書(shū)申請(qǐng)書(shū)篇8
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén) 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障??
申請(qǐng)人(簽字)： 年 月
