工作計(jì)劃通常涵蓋了我們對于實(shí)際工作的期望，工作計(jì)劃的制定對我們自己有著約束和督促的作用，以下是范文社小編精心為您推薦的局慢病工作計(jì)劃優(yōu)質(zhì)5篇，供大家參考。
局慢病工作計(jì)劃篇1
2013年度上半年慢病科工作總結(jié)
2013年，龍華山社區(qū)中心在衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)抓基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，充分調(diào)動全站職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我中心慢性病和婦幼上半年工作總結(jié)匯報：
一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展落實(shí)情況
（一）居民健康檔案工作
根據(jù)《2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項(xiàng)目工作方案》要求，積極的完成2013年建檔工作。
一是爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我多次向村、居委會領(lǐng)導(dǎo)等基層管理組織者進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，并得到了他們的大力支持，使村干對居民健康檔案工作十分重視，村、居委會都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。
二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我中心專門成立了由院長任組長的居民健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)整個鄉(xiāng)居民健康檔案工作組織領(lǐng)導(dǎo)，制定了操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的實(shí)施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。
三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我鄉(xiāng)居民主動參與建檔意識，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名村民了解居民健康檔案，積極主動配合我中心建檔工作小組順利完成居民建檔工作。
四、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我中心對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。
截止到今年6月份一共建立居民健康檔案人，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（二）老年人健康管理工作
根據(jù)《仙桃市2013年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及市衛(wèi)生局要求，我中心開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。
一、結(jié)合建立居民健康檔案對我鄉(xiāng)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。
二、開展老年人健康干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理；對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民一年后進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查。
截止2013年6月，我中心共管理65歲及以上老年4855人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（三）慢性病管理工作
為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《仙桃市2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我中心對社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。
三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測試）。
截止2013年6月，我中心共登記管理并提供隨訪高血壓患者為6855人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等提供健康指導(dǎo)。
三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。
截止2013年6月，我中心共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為1182人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。
（四）孕產(chǎn)婦和兒童保健管理
1、孕產(chǎn)婦管理
一是建立孕產(chǎn)婦保健卡（手冊），鎮(zhèn)、村級婦幼保健人員對轄區(qū)內(nèi)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行摸底，按孕早、中、晚期、產(chǎn)褥期所規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)檢查、監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)高危情況，以確保母親安全。嚴(yán)格按照高危妊娠評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查與管理。規(guī)范的管理模式使今年無孕產(chǎn)婦死亡，有效保障了孕產(chǎn)婦的安全。
二是宣傳指導(dǎo)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，管理規(guī)范、組織健全、指導(dǎo)監(jiān)督有力、運(yùn)作規(guī)范、責(zé)任到人、宣傳覆蓋面廣，做到家喻戶曉。
三是對出生缺陷項(xiàng)目重點(diǎn)加大了宣傳力度，對村級婦幼員進(jìn)行健康宣教，普及服用葉酸知識，動員全民共同預(yù)防出生缺陷。
四是葉酸發(fā)放工作管理
（1）、葉酸發(fā)放劑量按每人每天1片（毫克）發(fā)放，保證孕前3個月-孕早期3個月服用量。發(fā)放對象每次領(lǐng)取1-3個月的量，村級婦幼人員對領(lǐng)取葉酸的婦女進(jìn)行登記，記錄領(lǐng)取葉酸的時間、量以及婦女相關(guān)信息。
（2）、村級婦幼人員對領(lǐng)取葉酸的婦女進(jìn)行隨訪，每月至少一次，督促婦女按時服用，并將婦女在孕前3個月-孕早期3個月葉酸服用情況進(jìn)行登記。如果婦女服用葉酸6個月未懷孕，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下自行購買繼續(xù)增補(bǔ)葉酸。
截止到2013年6月共管理孕產(chǎn)婦數(shù)454人，孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率0；孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率95%，產(chǎn)后訪視317人，訪視率達(dá)到了70%；孕產(chǎn)婦建立手冊390人，建冊率達(dá)到了86%，產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)到了86%，建立手冊后并按時電話隨訪并督促到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查；葉酸發(fā)放209人共515人次，發(fā)放率達(dá)到了72%。
2、0-6歲兒童管理
一是開展新生兒家庭訪視，新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時情況、預(yù)防接種情況，為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進(jìn)行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。
二是嬰幼兒健康管理，滿月后的隨訪服務(wù)時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。
三是對0-6歲兒童進(jìn)行體檢，按要求進(jìn)行（0-1歲一年檢4次，1-3歲一年檢2次，3-6歲一年檢一次）免費(fèi)體檢，同時給與發(fā)育，心理，營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)，并對體檢有問題的兒童，及時進(jìn)行轉(zhuǎn)診。每次兒保門診結(jié)束后，都及時填寫《0～6歲兒童保健手冊》。截止2013年轄區(qū)0-6歲兒童數(shù)為4100人，補(bǔ)入2012年0-6歲兒童基本信息2917人次，新生兒訪視554人次，2013年0-6歲兒童管理數(shù)4100人，出生新生兒298人，其中新生兒訪視270人，訪視率達(dá)到90%，錄入電子49人。共建立兒童保健手冊265本，回收服務(wù)卷1051張，出生缺陷2人，0-5歲兒童死亡5人
（五）重癥精神疾病管理
一是對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。
二是根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。
三是在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
截止到2013年6月，我中心共登記管理并提供隨訪的重癥精神疾病患者為176人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)和國家精神衛(wèi)生網(wǎng)。
（六）死因監(jiān)測管理和心血管監(jiān)測和腫瘤監(jiān)測
按照要求規(guī)范填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，并網(wǎng)報。截止2013年6月，共上報死因監(jiān)測151例。心血管監(jiān)測和腫瘤監(jiān)測2013年6月才開始啟動，還未上報一例。
二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目目前存在的問題
我中心基本公共衛(wèi)生工作從總體上已經(jīng)步入了正常運(yùn)轉(zhuǎn)的軌道，但從考核、督導(dǎo)情況來看，仍存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)，歸納起來，主要有以下幾個方面：
一是組織功能發(fā)揮不到位。特別是個別村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中配合不夠，在一定程度上影響了工作質(zhì)量。
二是措施不夠扎實(shí)。各村衛(wèi)生室雖然都積極地開展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，但督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)個別村衛(wèi)生室的工作流于形式，在檔案建立、兒保管理、婦保管理、慢性病隨訪等方面沒有進(jìn)行入戶，部分信息自己編造，缺乏真實(shí)性、邏輯性。
三是慢性病管理和老年人保健工作尚需規(guī)范。慢性病人管理有的隨訪不及時；有的在隨訪的同時未做隨機(jī)血糖檢測；有的未對轄區(qū)慢性病患者的健康問題進(jìn)行分析及實(shí)施干預(yù)措施和效果評價。
四是婦幼工作中存在的不足：①是個村醫(yī)對婦幼工作責(zé)任心不強(qiáng)，對有些工作不能及時、主動完成；②是個別村醫(yī)婦幼管理不能及時發(fā)現(xiàn)服葉酸人員，致使個別服葉酸人員葉酸發(fā)放不及時；③是個別村醫(yī)婦幼管理不能及時隨訪轄區(qū)增補(bǔ)葉酸人員的葉酸服用情況，影響了葉酸服用的依從率；④是部分村醫(yī)對我辦0—6歲兒童系統(tǒng)管理工作重視不夠，⑤是轄區(qū)部分孕婦的流動性較大，對管理工作帶來不便。⑥是基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息上報不及時。部分村衛(wèi)生室不能按規(guī)定及時上報基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息。
在今后的工作中，在衛(wèi)生局和上級各部門的督促和指導(dǎo)下，我們將在以后的工作中更加努力積極、開拓進(jìn)取與時俱進(jìn)的精神，好。
不斷的創(chuàng)新思維，精心組織力爭將各項(xiàng)工作做得更
局慢病工作計(jì)劃篇2
為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)計(jì)，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；
三是實(shí)施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運(yùn)動。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)21項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。
局慢病工作計(jì)劃篇3
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
局慢病工作計(jì)劃篇4
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。
一．工作目標(biāo)
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專職人員具體執(zhí)行。
2.加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個“兩病”自我管理小組，
鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對面隨訪、指導(dǎo)。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過程評估、效果評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進(jìn)行評估。五、督導(dǎo)考核
1.我院對村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時反饋考核意義及時改進(jìn)工作。
2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。
局慢病工作計(jì)劃篇5
為了落實(shí)市、縣防病工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
（一）、任務(wù)目標(biāo)
1。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
（二）具體措施
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
