建筑工程合同承攬合同7篇

時間:2023-02-28 作者:Cold-blooded 合同范本

在當下的社會寫好一份有價值的合同是非常重要的事情,合同能更好地約束合作雙方的行為,對于它的制定一定要合理,下面是范文社小編為您分享的建筑工程合同承攬合同7篇,感謝您的參閱。

建筑工程合同承攬合同7篇

建筑工程合同承攬合同篇1

甲方:

乙方:

按照中華人民共和國合同法、建筑法的原則,結合工程具體情況,經甲、乙雙方協(xié)商同意,甲方將桃山煤礦生產、生活用水蓄水池建設工程交乙方承攬,現(xiàn)就具體事項達成如下協(xié)議。

一、工程范圍及工程價格

1、工程范圍:蓄水池的土石方開挖和修筑。

2、工程價格:基礎開挖土石方每立方米30元,澆灌混凝土每立方米110元;漿砌毛石墻每立方米80元,裝模、撤模每平方米10元;制作鋼筋每公斤3元,片石墊層每平方米4元,抹面每平方米4元。 以上價格均包括所有工程項目場地內人工費用。

二、工程規(guī)格、質量

(一)規(guī)格

1、開挖蓄水池基坑直徑8米,見硬底。

2、池底用片石墊層,厚度20公分,在此之上倒鋼筋混凝土厚度10公分,抹面;安裝污水管處低20公分,清水管比污水管高20公分。

3、墻體用片石混凝土澆灌,地表層以下厚度50公分,地表層以上20 公分,水池內徑7米,池凈高3米,池內墻裝模,外墻出土面用毛石漿砌,漿砌的厚度不能超過30 公分。

4、池蓋用鋼筋混凝土澆筑,板厚10公分,用20×30公分的十字梁將板托起,蓋口50×50公分,用鋼筋混凝土澆筑的蓋子蓋上。

5、布筋:池底主、副筋用直徑12mm螺紋鋼,間距20公分;墻體每增高1米用直徑⒍5mm圓鋼打箍,每道箍兩根;蓋子主、副筋用直徑⒍5mm圓鋼,間距15公分;梁的主筋直徑14mm×4根,箍筋直徑⒍5mm,間距20公分。砂漿均用c30標號。其它預埋件由甲方現(xiàn)場質監(jiān)人員指導施工。

(二)質量

1、毛石墻漿砌用擠漿法,石料周圍必須有砂漿,無空隙;用小石頭嵌入砂漿中擠滿。

2、混凝土必須用振動棒搗固密實,不得有滲水現(xiàn)象。

3、蓋板和十字梁必須震動密實。

4、池底面和墻面、板面必須用水泥砂漿磨平,不允許有縫窩麻面現(xiàn)象。

5、砂漿必須用攪拌機拌勻,砂漿搗固要及時、均衡、密實,養(yǎng)護期間要經常保持濕潤。

三、施工安全

1、乙方在施工過程中嚴格按照建筑法和安監(jiān)部門的要求,配帶齊全,設施到位,措施得力。有技術指導人員現(xiàn)場指導。

2、乙方必須加強施工隊人員的安全管理和自我保護的意識,搞好團結協(xié)作,服從公司技術管理人員監(jiān)督和管理,在施工過程中必須保護好公司的各種生產設施和安全設施,損壞趙佳賠償。

3、乙方必須搞好施工人員的傷害意外保險,在施工過程中的應急措施,杜絕各種安全事故的發(fā)生。

四、結算方式

1、乙方按合同完工,甲方與乙方一同驗收無質量瑕疵,扣回借支和質保金后(質保金為應付工程總價款10%),余額一次性支付。(乙方必須提供工程總價款的建安營業(yè)稅發(fā)票)。

2、質保金額和支付方法:質保金為應付工程價款的百分之十,一年后無質量問題一次性支付。

五、違約責任

1、甲方應給乙方提供必要施工環(huán)境,搞好協(xié)調服務,確保乙方施工;

2、甲方必須按合同支付乙方工程款,超期必須按月息5%支付給乙方;

3、乙方在施工過程中造成質量問題返工的材料、工資由乙方自己負責,與甲方無關,不服從甲方(公司)人員的監(jiān)督管理,強行施工或故意拖延工期甲方有權終止合同;

4、乙方在施工過程中,造成的各種安全事故概由乙方自己負責與甲方無關;

六、以上條款甲、乙雙方供同遵守,未盡事宜,雙方協(xié)商。

本合同一式三份,從簽字之日起生效,到工程完工終止。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

建筑工程合同承攬合同篇2

甲方:________________

乙方:________________

根據(jù)《________》及其它有關法律、法規(guī)的規(guī)定,結合本工程具體情況,甲乙雙方充分協(xié)商,一致同意,特簽訂以下條款,共同遵守。

第一條工程概況

1、工程地址:________________。

2、承包方式:采取包工包料的方式。

3、工期:________天(日歷________天)。在甲乙雙方認同可以開工、材料進場的第二天計算工期,開工日期為________年________月________日。

第二條甲方責任,權利和義務

1、甲方提出設計思路、項目功能及使用要求。

2、甲方需做好施工前的通水、通電等工作,使之達到乙方裝飾施工要求。

3、做好乙方開工現(xiàn)場準備工作,清除影響施工的障礙物,安排好乙方施工所需水、電,并承擔相關費用。

4、根據(jù)乙方要求及時做好工程驗收工作。

第三條乙方責任、權利和義務

1、指派項目責任人,按合同及規(guī)范要求組織施工,保質、保量,按期完成施工任務。

2、嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護規(guī)定;嚴格按甲方認定的圖紙或按照圖紙變更通知和做法說明進行施工,做好各項質量檢查記錄;參加竣工驗收,編制工程結算。

第四條工程項目

1、振升平開窗,雙層鋼化中空玻璃,單價________元(大寫:________________元)

2、玻璃幕墻,________玻璃,單層貼膜,________的鋁材做骨架,單價________元(大寫:________________元)

3、________銅門廠,單價________元(大寫:________________元)

4、隱形防盜網,單價________元

5、推拉門:單價________元

6、陽光房,________方管做骨架,8mm厚鋼化玻璃,單價________元

7、衛(wèi)浴門,________________元

8、室內門,________________元

9、美步樓梯,甲方指定樣式,單價________________元

第五條工程質量及驗收

1、由于乙方原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不順延。

2、工程竣工后,乙方通知甲方驗收,甲方自接到驗收通知三日內組織驗收,并辦理驗收、移交手續(xù)。如甲方在規(guī)定時間內未能組織驗收,須通知乙方,另約定驗收日期,但甲方應承認竣工日期。如甲方在約定時間內未能組織驗收,則視為驗收認可。

3、在成品或半成品未辦理驗收移交手續(xù)前,甲方不得提前使用,如提前使用可視同該部分驗收認可合格。

4、如因驗收不合格的工程而須返工的,乙方應承擔相應的責任和造成的一切損失。

第六條付款方式

合同總金額:(大寫)________________元

(小寫)________________

1、乙方完成1.2.3項的工程時,由甲方支付80%的工程款。

2、乙方完成所有的工程經甲方驗收合格后,由甲方向乙方支付總工程款的95%,余下5%作為保證金6個月后再支付。

第七條本合同一式二份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經雙方簽字之日起生效;

甲方:________________乙方:________________

簽訂日期:________年________月________日簽訂日期:________年________月________日

建筑工程合同承攬合同篇3

甲方:

乙方:

經甲、乙雙方協(xié)商,甲方把永新縣大沙林場危舊房改造工程的泥工建筑任務承攬給乙方,雙方達成如下協(xié)議:

一、甲方把大沙林場危舊房改造工程的泥工建筑任務承攬給乙方,泥工部分包括該建筑的所有磚結構的建筑任務,所有墻的內外粗粉刷任務,乙方在施工過程中所需材料甲方只負責運輸?shù)绞┕がF(xiàn)場,上料、拌料等所有任務由乙方負責。

二、乙方在施工過程中,甲方提供生產工具、水、電接通。

三、質量要求:乙方必須按照該工程的建筑設計圖進行施工,同時也要達到承包方的質量要求,如果出現(xiàn)工程質量問題,乙方返工工資甲方概不負責。

四、該工程的單價計算方法:按照該工程的建筑每層的平面面積相加總面積乘以130元/平方米(,其中主體占60%,裝修占40%),另加該建筑工程的屋頂也算一層的面積(包括屋頂?shù)纳w瓦任務),此單價包括乙方的工人工資和乙方所有管理費用,乙方在施工過程中不能以任何理由追加工程款。

五、付款方式:乙方按照甲方的要求完成每一層的任務,甲方預付該層的80%的工程款,乙方把該工程如期全部完成,甲方在一個星期之內把余下的工程款全部付清。如果乙方中途退場,甲方拒付余下工程款。

六、工程期限:甲、乙雙方簽訂合同之日起三個月之內完工。

七、乙方在施工過程中,甲方必須積極配合乙方,其中包括乙方在施工過程中的所需材料,乙方必須至少兩天前通知甲方,甲方按照乙方的通知兩天之內必須運到施工現(xiàn)場,還有木工必須及時配合施工。

八、如果不是不可抗力的原因造成該工程不能如期完成,如果是甲方的原因造成延期,甲方補償乙方該工程泥工部分的總工程款的5%,如果是乙方的原因造成工程延期,甲方將扣除乙方的該工程的總工程泥工部分款的5%。甲、乙雙方在施工過程中,如果其中一方沒有積極配合的情況下,當時雙方將要及時通知對方并且記錄下,雙方確認生效。

九、乙方在施工過程中,必須節(jié)約建筑材料。

十、乙方在施工過程中,必須注意安全,帶好安全帽,大小安全事故,甲方概不負責。

此合同一式貳份,雙方簽字生效。

甲方: 乙方:

年 月 日

建筑工程合同承攬合同篇4

發(fā)包方(甲方):

承包方(乙方):

根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及其相關法律法規(guī)和相關文件的規(guī)定及本工程的特點,為明確甲乙雙方在合同中的權利、義務和經濟責任。甲乙雙方在平等互利、誠實信用的原則下協(xié)商一致,達成如下合同條款,以便共同遵守。

一、工程概況:

工程名稱: 工程地點:

二、承包工程的內容:

按甲方大合同、同步。

三、工期:

開工日期: 竣工日期:

四、付款方式:

完工第一次付款,付款比例為已完工工程量的70%,每月按工程量的70%支付工程款,主體封頂后付到工程量的95%,其余5%為保修金,保修金期滿一年內付清。

五、結算方式:

同甲方大合同同步。

六、工程進度結算:

6.1、乙方辦理工程結算,以甲方質監(jiān)部門出具符合合同約定的質量要求的憑證才準予辦理,按面積計算。

6.2、甲乙雙方預決算由審計部門共審為準。

6.3、如按期付不清工程進度款,甲方應向乙方做出以下承諾:按合同工程進度工期10天內支付工程款,如甲方不按時支付工程款所造成的一切經濟損失由甲方承擔。

6.4、保證金合同簽訂后,乙方一次性向甲方打如萬元,基礎完工后,退保證金。甲方向乙方返還50%的保證金,工程完成本項目封頂,返還全部保證金。

七、工程質量:

按照符合國家規(guī)定的工程質量驗收標準進行驗收,達不到合格,如出現(xiàn)質量問題,由乙方承擔全部責任。

八、安全:

8.1、本工程安全目標:杜絕重大傷亡事故,乙方必須對施工人員買保險一份。

8.2、乙方不遵守甲方要求指令,造成的人員傷亡事故,由乙方全部負責和法律刑事責任。

九、文明施工:

9.1、現(xiàn)場材料應按照甲方施工平面布置圖指定的位置整齊堆放,乙方應隨時將施工垃圾從施工作業(yè)面清運至施工現(xiàn)場內甲方指定垃圾池,且乙方使用的生活設施應保持整潔和衛(wèi)生。

9.2、如乙方不聽從甲方指定,甲方有權罰款。

9.3、如甲方按時不能開工,以及施工證件不全,造成停工由甲方負責一切責任,注明一切施工手續(xù)由甲方辦理。 本合同一式三份,經雙方簽字生效,并附甲乙雙方身份證復印件一份,雙方各執(zhí)合同具有同等效用。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

建筑工程合同承攬合同篇5

建設方:___(以下簡稱甲方)

承包方:___(以下簡稱乙方)

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關規(guī)定,為明確雙方在承包過程中的權利、義務,經雙方協(xié)商后同意簽訂本合同。

一、工程概況

(1)工程名稱:___

(2)工程地點:甘肅玉門黃花農場

(3)工程范圍和內容:本房為___跨鋼結構廠房,規(guī)格:長___米;寬___米檐高___米,按圖紙施工。

(4)建筑外包面積:___平方米。

(5)工程總造價:本工程總造價人民幣(大寫):___,(小寫¥:___)

二、鋼結構施工準備

(一)甲方:

(1)做好建筑紅線以外的“三通”,負責進場道路的維修,保證施工材料能運達到場。

(2)負責接通施工現(xiàn)場的施工用水源、電源、要求能滿足施工用水、用電的需要,做好紅外線以內場地平整,拆遷障礙物等工作及提供相應資料。

三、鋼結構工程期限

(1)根據(jù)需要,商定工程總工期為天(日歷天,以甲方預付款到帳之日起計算),___年___月___ 10日至___年___月___日規(guī)定范圍內的全部施工完畢,如遇停電、雨天及其外來因素影響而造成停工的,工期相應順延。

四、鋼結構工程價款的支付與結算

(1)本合同的總造價經雙方約定后,任何一方不得擅自改變,但發(fā)生圖紙變更或本項目中面積有增減時,以工程聯(lián)系單形式可作調整,將調整后的金額以書面形式通知對方。

(2)本合同簽訂后,甲方須付預付款___%計人民幣___元作為合同定金及備料款,乙方鋼材進場甲方付本工程合同總造價的___%計人民幣___元作為工程進度款,乙方彩鋼板進場后甲方付本工程合同總造價的%,計人民幣___元作為工程進度款,工程安裝完畢驗收后甲方付本工程合同總造價的___%,計人民幣___元作為工程款,

(3)工程竣工驗收后,甲方方可使用,未經驗收,甲方擅自使用或提前使用則視為本工程驗收合格。

(4)如甲方因未及時支付工程款而影響工程進度所造成乙方停工,窩工損失,甲方應承擔相應經濟責任。

(5)本合同結算方式:___。

五、附則

(1)本合同一式___份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

(2)本合同自雙方代表簽字,加蓋雙方公章或合同專用章后即生效。

(3)本合同簽訂后,甲乙雙方如需提出修改時,經雙方協(xié)商一致后,可以簽訂補充協(xié)議,作為本合同的補充合同。

附:

甲方:___

乙方:___

法定代表人:___

法定代表人:___

委托代理人:___

委托代理人:___

電話:___

電話:___

本合同簽訂日期:___年___月___日

建筑工程合同承攬合同篇6

發(fā)包方:

承包方:

合同編號:

簽訂時間:

根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關規(guī)定,為明確雙方在履行承包合同過程中的權利、義務,經雙方協(xié)商后同意簽訂本合同。

第一項 工程項目

一、建設單位:

二、工程名稱:

三、承包范圍:

四、組成合同的文件

1、本合同各項條款;

2、圖紙;

3、雙方有關工程的洽商、變更、工程聯(lián)系單等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。

第二項 工程期限

一、根據(jù)使用需要,商定工程總工期為 個工作日,暫定 年 之日起算起。

二、遇下列情況,經發(fā)包方現(xiàn)場代表簽證后,工期相應順延。

1、按施工準備規(guī)定要求,不能提供施工場地、水、電,影響進場施工的。

2、重大設計變更,使設計方案改變造成施工無法進行而影響進度或工程量增加的。

3、未按合同規(guī)定撥付工程進度款而影響施工的。

4、承包方在以上情況發(fā)生后三天內,就延遲的內容和因此發(fā)生的經濟支出向發(fā)包方提出書面報告。發(fā)包方代表收到報告后,應在三天內予以確認答復,逾期不予答復,承包方即可視為報告內容和延期要求已被確認。

第三項 工程款的支付與結算

工程價款的支付與結算,應根據(jù)中國人民銀行規(guī)定的基本建設工程價款結算辦法結合建筑的特殊情況,按以下方式結算:

1、承包方在材料進場后,發(fā)包方即支付合同總價的,計人民幣 元整。

2、安裝完工后15天內,發(fā)包方應支付合同總價的,計人民幣 整。

3、其它余款竣工驗收合格,留5萬元保修金30天內一次性支付。

4、工程完工后,承包方需在天內進行驗收,給予確認或提出修改意見。逾期未給予答復的,則視為合格。工程合格后余款全部付清。

第四項 工程質量

一、本工程質量經雙方協(xié)定要求達到合格工程。

二、承包方必須嚴格按照施工圖紙說明文件和技術修改通知單進行施工,并接受發(fā)包方派駐代表的監(jiān)督。

第五項 安全施工

一、承包方應自帶滅火器、保險帶進場施工,遵守消防施工規(guī)范。

二、承包人應遵守工程建設安全生產有關管理規(guī)定,嚴格按安全標準組織施工,并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查,采用必要的安全防護措施,消除事故隱患。由于承包人安全措施不利造成事故的責任和因此發(fā)生的費用,由承包人承擔。

三、發(fā)包人應對其在施工場地的工作人員進行教育,并對他們的安全負責。發(fā)包人不得要求承包人違反安全管理進行施工。因發(fā)包人原因導致的安全事故,由發(fā)包人承擔相應責任及發(fā)生的費用。

第六項 糾紛解決辦法

任何一方違反合同規(guī)定,由雙方協(xié)商解決,若雙方協(xié)商不成,可向人民法院起訴訟。

第七項 附則

一、本合同一式 份,承、發(fā)雙方各執(zhí)正本 份。

二、本合同自雙方代表簽字,或加蓋雙方公章、合同專用章即生效,工程竣工驗收符合要求,結清工程款后終止。該合同履行地為承包方所在地。

三、本合同簽定后,承、發(fā)雙方如需提出修改時,經雙方協(xié)商一致,可以簽訂補充協(xié)議,作為本合同的補充合同。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

建筑工程合同承攬合同篇7

委托單位(甲方):_________

承攬單位(乙方):_________

為規(guī)范裝飾裝潢施工,保護甲乙雙方的合法權益,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《建筑安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保護法》以及有關法律、法規(guī)規(guī)定的原則,結合本項目的具體情況,雙方經友好協(xié)商同意,就乙方承攬甲方的裝飾裝修工程事宜訂立本合同并共同遵守。

一、工程概況

1.工程名稱:__________________________________。

2.工程地點:__________________________________ 。

3.承包范圍:參見合同附件之預算表。

4.工程承包方式:雙方商定采取下列第____________ 種承包方式:

(1)承包人包工、包料;

(2)承包人包工、包部分輔料,發(fā)包人提供裝修主要材料;

(3)承包人包工、發(fā)包人包料。

5.施工圖紙:雙方施工圖采取下列第____________種方式提供:

(1)發(fā)包人自行設計并提供施工圖紙,圖紙一式二份,發(fā)包人、承包人各一份;

(2)發(fā)包人委托承包人設計施工圖紙,設計費(大寫)____________ 元,由發(fā)包人支付(此費用不在工程價款內).

6.施工圖紙經甲乙雙方確認后,提供方應當負責在約定的開工日期前____________內取得有關部門確認或者批準。

施工圖紙一式二份,甲乙雙方各持一份,作為本合同的附件。

7.甲方自愿將 項目委托給乙方施工。工程總造價計 圓整,大寫金額: 圓整(附報價清單)。

二、施工時間

工程期限_________日,時間自_________起至_________日止。如在制作期限內甲方提出變更而造成待工,工程時間順延。

三、甲方工作

1、開工前 _______天,全部騰空或部分騰空房屋,清除障礙物(合同已經包清理的除外),對未能全部騰空的房屋的家具和陳設采取保護措施,為承包人進場做好準備工作。

2、辦理工程施工所需要的各種申請、批件等手續(xù),保證乙方能夠順利進場施工,除法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定應當由乙方辦理的手續(xù)外。

3、提供符合施工要求的水源、電源,負責協(xié)調鄰里及管理機構之間的關系。

4、參與工程質量和施工進度的監(jiān)督,負責材料進場、竣工驗收確認工作。

5、施工期間仍然需要部分使用該房屋的,應當負責做好施工現(xiàn)場的保護等工作,應當注意為施工提供各種便利條件。

6、按照約定的期限支付工程費,依據(jù)規(guī)定交納應由其承擔的各種稅費。

四、乙方工作

1. 參加有關施工圖紙或作法說明會議或現(xiàn)場交底,擬定施工方案和計劃交甲方審定確認。

2. 施工中嚴格執(zhí)行安全施工掃做規(guī)范、防火規(guī)定、施工規(guī)范及質量標準,按期保質完成工程。

3. 未經甲方同意或有關部門批準,不得隨意拆改原建筑物結構及各種設備管線。

4. 保護好原居室室內的家具、陳設及水電管線的完好,保證居室內上、下水管道的通暢。

5. 對于施工過程中的有關事項(如材料的進場、隱蔽工程的驗收、竣工驗收等)需要甲方確認的,應當及時并給予其必要的準備時間。

6. 嚴格執(zhí)行有關施工現(xiàn)場管理的規(guī)定,不得擾民及污染環(huán)境;保證施工現(xiàn)場的整潔,工程完工后負責清掃施工現(xiàn)場。

7. 工程竣工前未移交甲方之前,負責對現(xiàn)場的設施和工程成品進行保護。

五、驗收和標準

1.按照合同規(guī)定的質量要求,圖紙作為驗收標準。

2.定作方應當按合同規(guī)定的期限驗收承攬方所完成的工作。驗收前承攬方應當向定作方提交必需的技術資料和有關質量證明。對短期檢驗難以發(fā)現(xiàn)質量缺陷的定作物或項目,應當由雙方協(xié)商,在合同中規(guī)定保證期限。保證期限內發(fā)生問題,除定作方使用或保管不當?shù)仍蚨斐少|量問題的以外,由承攬方負責修復或退換。

3.當事人雙方對承攬的定作物和項目質量在檢驗中發(fā)生爭議時,可由法定質量監(jiān)督檢驗機構提供檢驗證明。

六、工程款付款方式如下:

付款時間。

付款百分比。

金額。

七、違約責任:

1、由于甲方原因導致延期開工或中途停工,甲方應補償乙方因停工、窩工所造成的損失,每停工或窩工一天,甲方付乙方_________元;甲方未按合同的約定付款的,每逾期一天,按逾期未付款的_________%支付違約金。

2、由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已付款的_________%向甲方支付違約金。

3、甲方未辦理有關手續(xù),強行要求乙方拆改原有建筑承重結構及共用設備管線,由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責并擔責任。

4、乙方擅自拆改原有建筑承重結構或共用設備管線,由此發(fā)生的損失或事故(包括罰款),由乙方負責并承擔責任。

八、質保期

乙方承諾裝修質保期六個月,質保期間出現(xiàn)裝修質量問題,乙方負責維修。

九、其他:

1、本合同一式 份,

2、本合同自雙方代表簽、蓋后生效,需辦理鑒(公)證的,自辦理鑒(公)證之日起生效,工程竣工驗收符合要求過質量保修期后終止。

3、本合同簽訂后,若雙方需要提出修改時,經協(xié)商一致后,可簽訂補充協(xié)議,作為本合同的補充合同。

4、雙方因履行合同發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決,如協(xié)商不成,依法向杭州仲裁委員會申請仲裁。

委托方(甲方):_________承攬單位(乙方):_________

代表人: _________代表人:_________

____年____月____日