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工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇1
申請(qǐng)人:王,男,x年5月11出生,漢族,xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào),電話:
被申請(qǐng)人:xx市有限責(zé)任公司
地址:xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)
法定代表人:李 職務(wù):董事長(zhǎng)
電話: 郵編:1
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于*年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書,并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:王
*年**月**日
附件:**人民法院民事判決書1份
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇2
案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:xx省xx縣x公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請(qǐng)人: xx省x公司
地址:xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。
具體如下:
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
x年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于x年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):
20xx年3月25日
附件:
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇3
申請(qǐng)人:趙,男,48歲,住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組。
委托代理人:王,律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人:xx市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人:,公司經(jīng)理。
公司地址:xx市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求:1 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283.5元。
2 賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自x7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,x8年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:趙
x8年9月24日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇4
申請(qǐng)人:謝仕x(又名謝x),男,漢族,1xx3年x月21日出生,xx省桐梓縣人。住xx省桐梓縣xx鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話:1
被申請(qǐng)人:xx省xx縣水泥廠。住所地:xx省x縣x村。
法定代表人:王開(kāi)x,該廠負(fù)責(zé)人。電話:1
仲裁請(qǐng)求:
1、裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并由被申請(qǐng)人自用工之日起,至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月x元)支付申請(qǐng)人工資,以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金x元(2.x個(gè)月);
2、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)x元(不含被申請(qǐng)人已付的部分)、住院生活補(bǔ)助費(fèi)(按出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)3x元/天計(jì)算×住院天)2x元、住院護(hù)理費(fèi)(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)x1.xx元/天計(jì)算×天×2人)1223x.x2元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計(jì)算至評(píng)殘最長(zhǎng)12個(gè)月×2x21.xx元/月)31x元、一次性傷殘補(bǔ)助金(二級(jí)2x個(gè)月繳費(fèi)工資2x21.xx元/月)x3x.x元,鑒定費(fèi)1x2x元,交通費(fèi)xx2x元,后續(xù)治療費(fèi)1x元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(zhǎng)期待遇(二級(jí)為1x年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31x元/年)x12元。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人謝仕x系被申請(qǐng)人xx縣水泥廠的燒窯工人,雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人繳納工傷醫(yī)療保險(xiǎn)。x年2月x日上午x時(shí)許,申請(qǐng)人謝仕x被臨時(shí)安排到xx縣x心水泥廠負(fù)責(zé)水泥煅燒工作,當(dāng)晚21時(shí)許,謝仕x在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時(shí),發(fā)生噴窯事故,造成謝仕x被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處,傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過(guò)為期天住院治療,被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度),面積22%;2、吸入性損傷(中重度),且仍需后續(xù)治療。謝仕x出院后,經(jīng)申請(qǐng)事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認(rèn)定,xx縣人力資源和社會(huì)保障局于x1年x月1x日將申請(qǐng)人之傷認(rèn)定為工傷。對(duì)于該工傷認(rèn)定,被申請(qǐng)人不服于是向xx縣人民法院提起行政訴訟,現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級(jí)人民法院終審審結(jié),維持了勞動(dòng)行政部門的工傷認(rèn)定結(jié)論。x年x月3x日,申請(qǐng)人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評(píng)定為:目前仍需后續(xù)治療費(fèi)用12萬(wàn)元。x1年x月1x日,經(jīng)畢節(jié)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為:傷殘二級(jí)。申請(qǐng)人在住院治療期間,被申請(qǐng)人僅支付了前期部分住院治療費(fèi)用,對(duì)其他費(fèi)用未作賠償,也未支付申請(qǐng)人工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利,為此,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第3x條、3x條之規(guī)定,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第3x條、33條,3x條,xx省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳,省經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì),省總工會(huì)黔勞社廳發(fā)()21號(hào)《關(guān)于大力推進(jìn)農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第x條、第x條之規(guī)定,原告特提起訴訟。
此呈:
xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:謝仕x
x2年x月12日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇5
申請(qǐng)人:楊某,男,漢族,xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號(hào):xxxx,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號(hào),
被申請(qǐng)人:連云港寧海xx建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。
法定代表人:徐xx。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于xxx9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,xxx0年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g82509號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇g86331號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證xx。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xx元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxx0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,xxx2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxx2】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:楊某
xxx2年 9月 12日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇6
申請(qǐng)人:
身份證號(hào):
住址:
被申請(qǐng)人:_______________建材有限公司
地址:
法定代表人:
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,工作至合同解除,被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷,后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書,認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
××市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:__________
_______年 _____月 ______日