在現(xiàn)如今這個時候，我們有越來越多的地方需要用到申請書，申請書的寫作是可以讓自己的愿望有很好的表達(dá)的，下面是范文社小編為您分享的申請工傷賠償仲裁申請書6篇，感謝您的參閱。
申請工傷賠償仲裁申請書篇1
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。
被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號。
請求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
申請工傷賠償仲裁申請書篇2
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號，
被申請人：建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人：徐。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【x2】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年 9月 12日
申請工傷賠償仲裁申請書篇3
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
被申請人：xx市有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽區(qū)*街道號
法定代表人：李 職務(wù)：董事長
電話： 郵編：1
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
申請工傷賠償仲裁申請書篇4
案由：工傷待遇爭議
申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣x公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人: xx省x公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
x年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于x年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥。
申請工傷賠償仲裁申請書篇5
申請人：宋河，性別，男，年齡，43歲，住貴州省安順市西秀區(qū)轎子山鎮(zhèn)夏爾村前寨組，電話：13595313246。
被申請單位：貴州省黔西縣黔鑫煤礦
法定代表人：
電話：
申請事實(shí)和理由：申請人于2010年3月8日在黔西縣黔鑫煤礦參加工作，屬合同制，于2010年5月4日晚22時在被申請單位井下掘進(jìn)頭打完錨桿機(jī)后，在取下錨桿機(jī)套筒時，由于錨桿機(jī)突然轉(zhuǎn)動，把宋河右手拇指絞斷，事故發(fā)生后，由中國人民解放軍四十四醫(yī)院診斷為右手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫完全離斷傷。經(jīng)住院治療43天后于2010年06月17日出院。申請人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤礦參加工作并參加工傷保險，于2010年7月1日被百里杜鵑人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。申請人于2010年9月12日在貴州省畢節(jié)地區(qū)勞動能力鑒定委員會作工傷鑒定，并于2010年10月19日被貴州省畢節(jié)地區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘六級。
請求仲裁：請求被申請仲裁單位黔西縣黔鑫煤礦賠償申請人工傷補(bǔ)助金人民幣叁萬零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就業(yè)補(bǔ)助金人民幣伍萬伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪補(bǔ)助金壹萬壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);賠償護(hù)理費(fèi)、生活費(fèi)、鑒定費(fèi)人民幣陸仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，賠償申請人交通費(fèi)玖佰元(￥：900.00元)，賠償申請人合計(jì)人民幣壹拾伍萬玖仟捌佰陸拾捌元整(￥：159868.00元)，并承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。(注：申請人在被申請單位月工資人民幣肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。
申請人：宋河
20xx年11月9日
申請工傷賠償仲裁申請書篇6
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2 賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
