調(diào)查報告的結(jié)構通常包括引言、方法、結(jié)果和討論等部分，調(diào)查報告應注重文字表達的清晰和流暢，避免模糊、含糊不清的陳述，下面是范文社小編為您分享的515事故調(diào)查報告優(yōu)質(zhì)7篇，感謝您的參閱。
515事故調(diào)查報告篇1
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的.培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
515事故調(diào)查報告篇2
一、前??
上海靜安火災是20xx年來發(fā)生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現(xiàn)場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人
居民自救：
1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災后安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
515事故調(diào)查報告篇3
公司領導：
為了了解事故具體情況，防止工傷事故再次發(fā)生，經(jīng)對工傷事故進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況
報告如下：
一、事故具體情況
事故時間:事故地點:受傷員工姓名:性別:年齡:身份證號碼：進廠時間:在相關項目前打“√”：
事故類別：口意外事故口違規(guī)操作口個人疏忽口他人造成口機械故障口其他_______傷害原因：口機械傷害口物品傷害口刑事傷害口交通事故口其他_______
傷害狀況：口劃傷口燙傷口扭傷口壓傷口骨折口斷指□截肢□永久傷殘
口死亡口其他_______
傷害部位：口肢體口頭頸口胸部口腹部口五官口肌膚口中毒口其他_______傷害程度：口輕微口輕口重口其他_______醫(yī)療費用：元
醫(yī)療部門診斷意見：提供的治療:口縫合口吃藥口其它
工傷假:天(具體時間：年月日時至年月日時止)員工的正常工作:員工在本崗位工作時間:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年
事故時從事的工作:列出使用的工具:
列出使用的個人防護設施:直接導致員工受傷的設備或物體:員工從事這種活動的頻率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□從來沒有這種活動是否為正常工作的'一部分：□是□不是
員工正在完成的工作任務是否有標準的操作程序：□有□沒有
工人是否按照標準程序進行：□是□否如果沒有,請描述如何違反標準程序進行：
二、事故原因分析
下面所列的是導致危險狀況存在的因素.請在相關項目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全狀態(tài)：
□員工不能勝任此工作;□員工沒有正確的個人防護用品;□機器或工具的缺陷;口其他_______
2、不安全行為：
□操作錯誤、忽視安全、忽視警告;□員工沒有遵守工作程序;
□沒有檢查機器導致未能發(fā)現(xiàn)危險的存在;;□手代替工具操作;
□物體(指成品半成品、材料、工具、切削和生產(chǎn)用品等)存放不當;□在起吊物下作業(yè)、停留;
□攀、坐不安全位置(如平臺護欄、吊車吊鉤等);□不安全裝束;
□對易燃、易爆等危險物品處理錯誤;□冒險進入危險場所;
□機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作;□有分散注意力行為;
□在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中忽視其使用;□安全裝置失效;
□機器或工具的質(zhì)量導致危險狀況;□沒有正確的使用機器或工具;□管理人員沒有發(fā)現(xiàn)或預測潛在的危險狀況;□管理人員未能采取正確的行動來糾正已知的危險狀況;□主管沒有發(fā)現(xiàn)或糾正違反工作程序的行為;□沒有明確主管對安全的責任,或主管不了解其安全責任;□其它:
3、生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良：
□照明光線不良□通風不良□操作工序設計或配置不安全□作業(yè)場所雜亂
□作業(yè)場所狹窄□地面滑□交通線路的配置不安全□貯存方法不安全
□環(huán)境溫度、濕度不當□其它:
(二)間接原因
□技術和設計上有缺陷，工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題;□勞動組織不合理;
□教育培訓不夠，未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識;□沒有安全操作規(guī)程或不健全;
□沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;□對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;□其它
三、事故責任分析
四、整改措施及建議
防止再次發(fā)生的建議:
□增加培訓□修改程序□維修□調(diào)整設備□增加防護或安全裝置□廠房管理□修理設備□監(jiān)督□個人防護用品□改進照明,通風等設施□其它:行動計劃詳述:不知妥否，請領導斟酌，批示為盼!
附事故結(jié)案歸檔材料。
報告人：
審核：
批準：
515事故調(diào)查報告篇4
x年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調(diào)查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認真分析和討論，查明了“1.14”火災事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責任，并根據(jù)事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）企業(yè)概況
臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬元。
（二）廠房租賃情況
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
（三）廠房建筑布局情況
廠房主體為磚混結(jié)構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當?shù)叵馈⑴沙鏊?、安監(jiān)等相關職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
三、事故原因、責任認定及事故性質(zhì)
（一）直接原因
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災。
（二）間接原因
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當?shù)攸h委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)
臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災事故是一起重大責任事故。
四、對事故相關責任單位和人員的處理意見
（一）追究刑事責任的人員
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。
1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴重警告處分。
（三）對相關單位的行政處罰建議
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺州市政府責成有關部門依據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
五、事故整改措施建議
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當?shù)卣拖嚓P部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。
（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當?shù)卣Y(jié)合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒⒕G化、美化行動）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。
（三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，真正將安全生產(chǎn)責任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網(wǎng)絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產(chǎn)兩委負責制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡，實施安全隱患綜合治理。
當?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當?shù)卣J真分析當前安全生產(chǎn)形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產(chǎn)事故責任追究，對因安全生產(chǎn)工作責任不落實、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任?！?/p>
515事故調(diào)查報告篇5
一、調(diào)查背景以及事故描述
5月19日接到xx一級代理綿陽王某反饋，從公司訂購的花卉075富貴牡丹3個套包，代理商收到貨賣給客戶后，零售客服反映給代理商，產(chǎn)品圖案和封面標注，21號支線貼與22號支線貼用反，生產(chǎn)批號為：509xxx104。
品牌客服對倉庫剩余產(chǎn)品全數(shù)檢驗后發(fā)現(xiàn)此情況確實存在，經(jīng)查，此批產(chǎn)品為20xx年1月28日入庫，入庫數(shù)量為200套，成品庫剩余數(shù)量為47套，已發(fā)套包數(shù)153套，品牌已經(jīng)暫停對此貨品的銷售發(fā)貨并通知客戶處，剩余套包送至品質(zhì)部處理。
二、調(diào)查詳細情況及描述
品質(zhì)部針對以上狀況展開調(diào)查，調(diào)查具體情況如下：
1、我們首先按照品牌客服提供的詳細信息去到生產(chǎn)車間找到了對應的生產(chǎn)用料單以及委外用料單，訂單詳細情況為：
委外用料單號：cm-20xx0xxxx9
生產(chǎn)用料單號：mm-20xx12xxx54
產(chǎn)品名稱：xx 花卉-075 富貴牡丹（11ct白色）
訂單數(shù)量：200pcs
生產(chǎn)日期：20xx年12月31日
入庫日期：20xx年1月28日
外發(fā)點：乙點
生產(chǎn)部門以及組別：斯買特包裝車間4組
檢驗部門：斯買特品質(zhì)部
責任單位以及直接責任人：
Ⅰ、外發(fā)乙點
Ⅱ、品質(zhì)部：李某某（外發(fā)檢驗員*已離職）汪某（成品檢驗員）
Ⅲ、包裝車間4組 王某某（操作工）代某某（操作工）吳某某（操作工）鄒某某（操作工）袁某（組長）
2、由于線板號對應線號無誤,故可以斷定線庫配出去的線也是正確的，所以此起品質(zhì)事故的起因為外發(fā)乙點的工作失誤，誤將21號支線貼（對應線號stbx740）與22號支線貼（對應線號stbx741）用反.
事件的回放大致為：首先外發(fā)乙點由于人為疏忽用錯支線貼，經(jīng)外發(fā)檢驗員檢驗時沒有認真核對委外單而流入包裝車間，包裝車間組長確認首件并未發(fā)現(xiàn)此異常后批產(chǎn)，批貨完成后成品檢驗未發(fā)現(xiàn)異常直至入庫后流入客戶手中。
三、原因分析
1、直接原因分析：導致本次事故發(fā)生的直接原因為外發(fā)點的人為疏忽以及品質(zhì)部門和包裝部門相關責任人沒有嚴格按照品質(zhì)檢驗作業(yè)流程執(zhí)行而導致。
2、具體原因分析
綜述：從4m1e圖中，我們得出導致品質(zhì)事故發(fā)生的根本原因在于人為工作不細致以及未嚴格按照作業(yè)流程操作導致，與物料、環(huán)境、方法、機器因素無關。系屬人為因素而導致的品質(zhì)事故。
四、事故總結(jié)及問題思索
針對同一款產(chǎn)品的不同工序工作失誤，我們做出以下反思：
1、外發(fā)點是否有嚴格按照委外用料單生產(chǎn)？
2、外發(fā)檢驗員是否有嚴格按照檢驗作業(yè)標準檢驗？
3、包裝車間組長確認首件時，是否認真核對產(chǎn)品的每一個細節(jié)？
4、成品檢驗是否有嚴格按照《包裝成品檢驗作業(yè)指導書》執(zhí)行檢驗？
5、為何同一個產(chǎn)品經(jīng)過四道把關還是會有品質(zhì)有問題最終流入到客戶手中？
五、處理措施
1、即時糾正措施：
品牌客服對剩余47pcs倉存已經(jīng)全檢，結(jié)果表明與客戶之反饋相符合，品質(zhì)部對此47pcs已返工處理完成，余已發(fā)出153套包品牌也已經(jīng)通知至客戶處暫停對此貨品的發(fā)貨。至此，品質(zhì)異常即時糾正措施執(zhí)行完畢。
2、長期預防措施：
Ⅰ、異常狀況已反饋至外發(fā)乙點，在今后的外發(fā)生產(chǎn)過程中，外發(fā)點負責人必須加強在制品品質(zhì)控制。
Ⅱ、包裝車間組長確認首件過程中，除核對委外用料單以及生產(chǎn)用料單以外，如有不清楚需核對樣品，嚴格按照首件確認的作業(yè)標準，務必確保首件合格率100%。
Ⅲ、包裝車間定期組織員工質(zhì)量意識培訓，全員參與質(zhì)量管理。
Ⅳ、品質(zhì)部定期組織品質(zhì)檢驗技能、品質(zhì)檢驗標準、以及檢驗作業(yè)流程方面培訓與考核，提高品質(zhì)檢驗隊伍的整體素質(zhì)，做到“原因不清不放過,責任不明不放過,糾正措施不落實不放過?！?/p>
515事故調(diào)查報告篇6
1、事故名稱（簡題）____違章觸電事故 事故編號：
2、事故單位全稱：_____電業(yè)局__農(nóng)電所 地址_______
3、業(yè)別： 供電企業(yè) 省電力公司（直屬公司）： 上級主管單位：___電業(yè)??
4、事故發(fā)生時間xxx年xx月x日xx時xx分
5、事故類別:一般人身事故 主要原因分析 違章作業(yè)，觸電死亡
6、事故傷亡情況：死亡1人
7、事故的經(jīng)過、原因、直接經(jīng)濟損失:
xxx年x月x日下午x時x分xx口頭安排xx、xx去xxx路與xx路十字路口拆解路燈電纜接頭。xx_開車拉xx到現(xiàn)場路燈控制箱后，xx下車后拉開控制箱內(nèi)電源總開關，等修配廠工作人員來。此時xx車路過，看見路口交通指揮信號燈不亮（此信號燈電源接在總開關負荷側(cè)），就問xx，xx說：“控制箱電源總開關拉了”，xx說：“你去把控制箱電源總開關合上，再把其余三路控制路燈的電源開關拉開”。王波就去控制箱操作，xx開車跟了過去，王波合上控制箱總開關，交通指揮信號燈就亮了。xx對王波說：“你把控制路燈電源那三路開關拉開”xxx側(cè)身說道：“我知道了”。這時xx看到交通指揮信號燈是綠燈，就開車離開了。由于路燈時間控制開關在合閘位置，下邊西側(cè)的一個開關也在合閘位置。(此??
關正是xx和xx工作地段電纜電源控制開關)。xx就去和xx開始拆除路燈電纜導線接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，xx用右手去摸拆開絕緣膠帶的導線接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時xx也趴在裸露的線頭上。這時xx正好到現(xiàn)場送膠帶，發(fā)現(xiàn)xx趴在電線上、立即拉xx的衣服把他翻過來，先拉xx左胳膊，使左手脫離電源，又發(fā)現(xiàn)xx右手也握著導線，又拉xx右胳膊使右手脫離電源，由于xx左右手分別抓住裸露的兩根導線致使電流通過杜波的心臟，（兩根導線間電壓為220v）。在xx脫離電源后，xx立即對王波進行口對口人工呼吸和胸外按壓。 大約1-2分鐘后陳__開車路過現(xiàn)場，看到不少人圍觀，就下車查看，看見xx在救治王波，xx就和xx一起搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。
8、防止事故重復發(fā)生的對策（ ），執(zhí)行人、完成期限以及執(zhí)檢查人：
1)加強檢修現(xiàn)場安全措施執(zhí)行力的管理，杜絕習慣性違章行為的發(fā)生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線（使用個人保安線）就進行工作。
2)針對低壓作業(yè)麻痹思想，展開學習。加大員工技術培訓和培訓，提高員工技術水平和安全意識。
9、事故的責任分析和對責任者的處理意見：
1)當事人xx、xx低壓維修作業(yè)，未按照《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》線路部分“在電力線路上工作，保證安全的技術措施停電、驗電、裝設接地線、使用個人保安線、懸掛標志牌和裝設遮攔（圍欄）。進行配電設備停電作業(yè)前，應斷開可能送電到待檢修設備、配電變壓器各側(cè)的所有
線路（包括用戶線路）斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）和熔斷器，并驗電、接地后，才能進行工作”。而當事人xx、xx違章作業(yè)，王波工作中操作開關后、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術措施，造成王波一人觸電死亡。
2)由于xx兩手同時分別握住兩根導線。以至于觸電后，沒有立即脫離電源。
3)xxx未執(zhí)行《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》線路部分中的規(guī)定“任何人發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)程的情況，應立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復作業(yè)”。未發(fā)現(xiàn)和制止xx、xx違反安規(guī)違章作業(yè)的行為。
處理意見：
依據(jù)xxxx〔20xx〕x號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規(guī)定的通知》處理如下：電工xxx工作中，作為工作負責人，嚴重違章，停電時拉錯開關、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除的處罰，因xxx已經(jīng)死亡，不再追究其相關責任。電工xxx違章作業(yè)，對安規(guī)學習不徹底，沒有發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)，負次要責任。給予警告處分，并罰款5000元。xxx所副所長xx在工作現(xiàn)場讓杜波合上控制箱總開關后，沒有監(jiān)督王波拉開路燈電源的三個控制開關，也沒有檢查工作現(xiàn)場的安全措施，監(jiān)管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過處分，并處以罰款8000元。所長xxx作為xx所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，并處以罰款8000元。
10、事故調(diào)查組人員名單：
事故單位負責人：
主持事故調(diào)查單位負責人： 主持事故調(diào)查單位蓋章： 日期：xxxx年x月x日
以上就是差異網(wǎng)為大家整理的7篇《事故調(diào)查報告》，希望可以對您的寫作有一定的參考作用。
515事故調(diào)查報告篇7
摘要：20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場施工人員嚴重缺乏相關工作經(jīng)驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程
2.項目內(nèi)容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設并獲得25年的特許營運權。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關系
1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經(jīng)營服務。杭州地鐵運營分公司于20xx年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。
3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
（2）設計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總??
6.項目投資主體與參建各方關系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20xx年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關任務的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的'變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―sj的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?，F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程，中標時間為20xx年7月24日、編號為20xx-010-07的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為20xx-010-07-01，原施工計
劃在20xx年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20xx年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術培訓流于形式，甚至不培訓就上崗
對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內(nèi)容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包
中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術人員進行現(xiàn)場指導，再發(fā)包給小工頭負責具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應變，遵循動態(tài)設計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。
四、事故處理
(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經(jīng)濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。
（四）承包人：按照相關法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設方、監(jiān)理單位以及當?shù)亟ㄔO部門也應結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領導
各地、各部門、各單位要從落實科學發(fā)展觀和構建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部。
