在寫申請(qǐng)書的時(shí)候，語言態(tài)度一定要誠(chéng)懇端正，切記不能夠夸大其詞，在當(dāng)今社會(huì)我們對(duì)申請(qǐng)書都比較熟悉，范文社小編今天就為您帶來了工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書6篇，相信一定會(huì)對(duì)你有所幫助。
工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇1
申請(qǐng)人：（姓名）________?，性別：________，?民族：________?，出生：________年____月____日，原籍：________________________；現(xiàn)住址：________________________；聯(lián)系電話：________________；通訊地址：________________________。
委托代理人：（姓名）________，性別：________?，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作單位：________________，職務(wù)：________，現(xiàn)住址：________，聯(lián)系電話：________________。
被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，職務(wù):?________，住所：_______________________。
_____請(qǐng)求：
________________公司未按國(guó)家和________________的有關(guān)法律法規(guī)繳納________（申請(qǐng)人）的社會(huì)基本養(yǎng)老_____費(fèi)，侵犯了________（申請(qǐng)人）的社會(huì)_____權(quán)益?，F(xiàn)提出以下要求：
1、要求________________公司（被申請(qǐng)人）補(bǔ)繳________（申請(qǐng)人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會(huì)基本養(yǎng)老_____費(fèi)。
2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求________________公司繳納因未辦理________（申請(qǐng)人）的社會(huì)基本養(yǎng)老_____而產(chǎn)生的________和________應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費(fèi)用。
3、________（申請(qǐng)人）在________________公司的工資收入主要包括聘用工資，課時(shí)費(fèi)，獎(jiǎng)金。要求________________公司按照有關(guān)法律法規(guī)正確計(jì)算社會(huì)基本養(yǎng)老_____費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時(shí)費(fèi)、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實(shí)和理由：
________________公司（被申請(qǐng)人）與________（申請(qǐng)人）在________年____月____日簽訂了________事業(yè)單位聘用合同，_____________（申請(qǐng)人）在________年____月申請(qǐng)解除聘用合同，自_________年9月1日起解聘。________________公司（被申請(qǐng)人）從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申請(qǐng)人）期間________未履行社會(huì)基本養(yǎng)老_____費(fèi)征繳義務(wù)。
?中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定，社會(huì)_____基金按照_____類型確定資金來源，逐步實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)_____，繳納社會(huì)_____費(fèi)。
?中華人民共和國(guó)_____令第259號(hào)社會(huì)_____費(fèi)征繳暫行條例》第十二條規(guī)定，繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會(huì)_____費(fèi)。繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)_____費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
?中華人民共和國(guó)_____令第259號(hào)社會(huì)_____費(fèi)征繳暫行條例》第十三條規(guī)定，繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會(huì)_____費(fèi)的，由勞動(dòng)_____行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)_____基金。
?________事業(yè)單位聘用合同書》第六條規(guī)定?甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會(huì)_____。甲方按規(guī)定的交費(fèi)比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會(huì)_____費(fèi)；同時(shí)，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會(huì)_____費(fèi)。乙方享受各項(xiàng)社會(huì)_____待遇。
證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料
1、《________事業(yè)單位聘用合同書》
2、_____________（申請(qǐng)人）工作日志
3、_____________（申請(qǐng)人）工資明細(xì)
4、_____________（申請(qǐng)人）社?？劾U明細(xì)
申請(qǐng)人：_____________
________年____月____日
工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇2
申訴人：______________，女
________年____月____日出生
住_____________________
第一被訴人：______________股份有限公司
住所：_____________________
法定代表人：_____________________
第二被訴人：______________有限責(zé)任公司
住所：____________________________
法定代表人：_____________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______________元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金______________元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金______________元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)；
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動(dòng)合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司_____________________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
______________爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：______________
________年____月____日
工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇3
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書范本【1】
申訴人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽(yáng)區(qū)_________號(hào)。
第一被訴人：武漢_________股份有限公司
住所：武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開_________
法定代表人：_________
第二被訴人：武漢_________有限責(zé)任公司
住所：武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開_________街
法定代表人：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療_____和生育_____;
6、_____費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于_________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。
_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。
_________年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)
申訴人：
年?月?日
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書的內(nèi)容【2】
第二十八條?申請(qǐng)人申請(qǐng)_____應(yīng)當(dāng)提交書面_____申請(qǐng)，并按照被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。
_____申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
(一)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);
(二)_____請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由;
(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
書寫_____申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。
?解讀】本條是關(guān)于_____申請(qǐng)書的規(guī)定。
(一)書面申請(qǐng)
根據(jù)本法規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)_____應(yīng)當(dāng)采用書面形式。
以書面形式申請(qǐng)_____，有利于明確表達(dá)申請(qǐng)人的_____請(qǐng)求及其所根據(jù)的'事實(shí)和理由，也便于勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)審查，決定是否受理，以及在決定受理后，向被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)達(dá)原告的_____請(qǐng)求及其依據(jù)，方便被申請(qǐng)人行使答辯的權(quán)利，有利于_____活動(dòng)的進(jìn)行。
因此，當(dāng)事人申請(qǐng)_____應(yīng)當(dāng)以書面方式進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)提交_____申請(qǐng)書。
根據(jù)本條規(guī)定，申請(qǐng)人提交書面_____申請(qǐng)，應(yīng)按照被申請(qǐng)人人數(shù)遞交相應(yīng)份數(shù)的_____申請(qǐng)書副本，即與_____申請(qǐng)書內(nèi)容相同的文本，是相對(duì)于遞交勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)的那份_____申請(qǐng)書而言的。
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)保留一份為正本，送達(dá)被申請(qǐng)人的各份為副本。
(二)_____申請(qǐng)書的內(nèi)容
_____申請(qǐng)書是勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)提出要求對(duì)爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行_____審理的書面申請(qǐng)，是重要的_____文書，在勞動(dòng)爭(zhēng)議_____中具有重要作用，是申請(qǐng)人提起_____的根據(jù)，申請(qǐng)人為爭(zhēng)取勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)受理本案并在_____中爭(zhēng)取有利法律后果，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真書寫_____申請(qǐng)。
法律對(duì)_____申請(qǐng)書的內(nèi)容進(jìn)行一定的規(guī)范是必要的，這既有利于原告寫清楚事實(shí)根據(jù)與申請(qǐng)理由，也有利于送達(dá)被申請(qǐng)人，使其知曉_____事由，方便_____活動(dòng)的正式展開。
根據(jù)本條規(guī)定，_____申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：
1.勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)按申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人分別列明以上情況。
申請(qǐng)人由法定代理人代為_____的，或者申請(qǐng)人委托律師或他人代為_____的，還應(yīng)說明法定代理人或委托代理人的基本情況。
代理人是律師的，只要寫明其所屬律師事務(wù)所的名稱，而不需寫明律師的基本情況。
寫明當(dāng)事人的基本情況，有助于_____委員會(huì)審核、認(rèn)定雙方當(dāng)事人的主體資格，便于_____委員會(huì)與當(dāng)事人進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。
請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由。
_____申請(qǐng)書中的_____請(qǐng)求是申請(qǐng)人想通過_____程序達(dá)到的目的，是_____活動(dòng)中的重要內(nèi)容，也是_____申請(qǐng)書中必須記明的法定事項(xiàng)。
因此應(yīng)當(dāng)寫明申請(qǐng)人通過勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)向被申請(qǐng)人提出的具體實(shí)體權(quán)利請(qǐng)求，即要求勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人履行什么義務(wù)，以及通過_____所要達(dá)到的目的。
_____請(qǐng)求應(yīng)力求明確具體，切忌含糊不清，模棱兩可。
在記明_____請(qǐng)求的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)記明提出_____請(qǐng)求的客觀基礎(chǔ)，以充分的事實(shí)、理由來支持_____請(qǐng)求，這樣才能使受案的勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)明確其提起_____的事實(shí)依據(jù)和具體原因，并在此基礎(chǔ)上對(duì)案件進(jìn)行依法審理和裁決。
_____請(qǐng)求所根據(jù)的事實(shí)和理由包括：當(dāng)事人之間糾紛形成的事實(shí)、雙方當(dāng)事人爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)，請(qǐng)求的依據(jù)和理由及適用的法律等。
這部分內(nèi)容作為_____申請(qǐng)書的核心內(nèi)容，所述事實(shí)理由應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，于法有據(jù)，簡(jiǎn)明概括。
3.證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。
申請(qǐng)人提出_____申清應(yīng)有事實(shí)根據(jù)，而申請(qǐng)人對(duì)自己主張的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，因此，在_____中，申請(qǐng)人提出的_____請(qǐng)求是否合理，所根據(jù)的事實(shí)是否存在，應(yīng)當(dāng)有證據(jù)加以證明，如書證、物證等。
申請(qǐng)人在提出證據(jù)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)的來源，以便勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)核實(shí)。
如提供的是證人的，要寫明證人的姓名和住所或工作單位，以便于_____委員會(huì)及時(shí)核實(shí)和調(diào)查這些證據(jù)，確定能否作為定案的證據(jù)，從而及時(shí)、公正地裁決。
此外，還應(yīng)注明_____申請(qǐng)書副本的份數(shù)，以及提交證據(jù)的名稱、份數(shù)，并將其按編號(hào)順序附于_____申請(qǐng)書后。
(三)口頭申請(qǐng)
申請(qǐng)人申請(qǐng)_____應(yīng)當(dāng)提交書面_____申請(qǐng)，但是根據(jù)本條第三款規(guī)定：“書寫_____申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。
根據(jù)該規(guī)定，申請(qǐng)_____有書面申請(qǐng)和口頭申請(qǐng)兩種方式，以書面申請(qǐng)為原則，口頭申請(qǐng)為例外。
即在通常情況下，原告申請(qǐng)_____都得向勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)提交書面申請(qǐng)，以便申請(qǐng)人詳盡地表述訴訟請(qǐng)求，說明案件的事實(shí)、理由和根據(jù)，也有利于勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)對(duì)申請(qǐng)人的_____申請(qǐng)進(jìn)行審查。
只有在書寫_____申請(qǐng)確實(shí)有困難的情況下，才可以以口頭方式向勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)提出_____申請(qǐng)。
此處所說的“書寫_____申請(qǐng)確有困難”，一般是指申請(qǐng)人本人因文化水平低或法律知識(shí)欠缺而造成的自行書寫_____申請(qǐng)確有困難的情形，在這兩種情形下，都可以進(jìn)行口頭申請(qǐng)。
以口頭的方式提起_____申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)一記人筆錄，筆錄應(yīng)由申請(qǐng)人簽名或蓋章，與書面_____申請(qǐng)具有同等效力。
勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)既可以將抄錄的申請(qǐng)人口述筆錄送給被申請(qǐng)人，也可以將申請(qǐng)人口述的主要內(nèi)容口頭告知被告。
勞動(dòng)_____申請(qǐng)書有哪些注意事項(xiàng)【3】
勞動(dòng)_____申請(qǐng)書主要包括以下幾方面內(nèi)容：
(1)申請(qǐng)人姓名、職業(yè)、住址、工作單位和身份證號(hào)碼;被訴人名稱、地址，如被訴人是用人單位，應(yīng)寫明法定代表人姓名、職務(wù)，同時(shí)要注意到北京市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)申請(qǐng)_____的案件，要寫明企業(yè)的性質(zhì)，如是合資還是外商獨(dú)資。
(2)_____請(qǐng)求及所依據(jù)的事實(shí)和理由。
這是文書的重點(diǎn)部分。
首先應(yīng)當(dāng)一一列出要求對(duì)方承擔(dān)的法律責(zé)任，比如要求支付拖欠工資、支付加班費(fèi)用等。
其次要針對(duì)請(qǐng)求部分寫清事實(shí)和理由，主要寫明入職時(shí)間，工資支付情況，是否簽訂勞動(dòng)合同及爭(zhēng)議產(chǎn)生的過程，并重點(diǎn)寫明當(dāng)事人之間權(quán)益爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和焦點(diǎn)，寫清要求被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。
最后要根據(jù)事實(shí)寫清法律依據(jù)，根據(jù)法律規(guī)定分清是非，明確責(zé)任，論證所提要求的正確性、合法性。
(3)申請(qǐng)人本人署名或蓋章，寫明申請(qǐng)日期。
律師提醒書寫時(shí)要注意的問題：
(1)申請(qǐng)_____的案件必須是勞動(dòng)爭(zhēng)議案件(勞務(wù)爭(zhēng)議不受理)，而且要符合勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)的受理范圍。
(2)必須在法定申請(qǐng)時(shí)效期間(勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起一年內(nèi))向_____委員會(huì)提交書面申請(qǐng)書，并按照被申訴人數(shù)提交副本。
(3)如果申請(qǐng)的勞動(dòng)爭(zhēng)議屬集體勞動(dòng)爭(zhēng)議，當(dāng)事人應(yīng)推舉代表參加_____，申請(qǐng)_____時(shí)應(yīng)提交全體爭(zhēng)議當(dāng)事人簽名的授權(quán)委托書。
(4)可以委托律師等專業(yè)人員作為案件代理人，代理立案，參加_____。
(5)在立案時(shí)要有相關(guān)的證據(jù)材料并在指定的時(shí)限內(nèi)交付_____委。
工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇4
申請(qǐng)人：李**，男，漢族，19**年**月**日生，住**省**縣******號(hào)，身份證號(hào)：*****************，聯(lián)系電話：***********。
被申請(qǐng)人：廣州********有限公司，地址：廣州市**區(qū)**********號(hào)，法定代表人：***，聯(lián)系電話：**********。
仲裁請(qǐng)求
一、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自2013年3月21日至2014年6月10日期間存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽勞動(dòng)合同的二倍工資差額，計(jì)人民幣******元(201*年**月**日-201*年*月**日);
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金，計(jì)人民幣*****元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人于201*年**月**日入職被申請(qǐng)人處，任********一職，工資為*****月。被申請(qǐng)人于201*年**月**日無故辭退申請(qǐng)人，雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。期間，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。申請(qǐng)人為維護(hù)其合法權(quán)益，委托律師向被申請(qǐng)人發(fā)函，要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協(xié)商解決相關(guān)糾紛，被申請(qǐng)人逾期不予理會(huì)。現(xiàn)申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，尋求法律救濟(jì)，望作出公正裁決。
此致
工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇5
申請(qǐng)人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天×____元）費(fèi)用____元。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金*公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭(zhēng)議仲裁。
此致
______市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打?。?/p>
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
工資爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇6
申 請(qǐng) 人：李某某
委托代理人：任萬祥，男，四川豁達(dá)律師事務(wù)??
被申請(qǐng)人：資陽(yáng)市某餐飲娛樂有限公司
申請(qǐng)人于20xx年xx月2日向資陽(yáng)市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)求仲裁委裁定：
被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付從20xx年1月1日起至20xx年1 0月1 0日止未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額34400元。
本委于20xx年xx月7日受理此案，并依法組成仲裁庭。于20xx年xx月5日上午九時(shí)開庭審理。申請(qǐng)人李建芳，申請(qǐng)人委托代理人任萬祥，被申請(qǐng)人法定代表人宋宗林參加了庭審，本庭現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請(qǐng)人稱：申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人處職工，職務(wù)為餐飲部經(jīng)理。申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于20xx年xx月1日起建立勞動(dòng)關(guān)系，未簽訂書面勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人的月工資為3440元。申請(qǐng)人一直在被申請(qǐng)人處兢兢業(yè)業(yè)工作，每月工作業(yè)績(jī)不斷上升，但被申請(qǐng)人卻于20xx年10月9日未提前通知的情況下，令申請(qǐng)人不再上班。
被申請(qǐng)人稱：20xx年xx月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人公司上班，職務(wù)為餐飲部經(jīng)理。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人曾多次要求申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，但申請(qǐng)人均未自覺簽訂，是有預(yù)謀的欲得到未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額。
本委經(jīng)審理查明：
申請(qǐng)人于20xx年xx月1日到被申請(qǐng)人處上班，職務(wù)為餐飲部經(jīng)理。當(dāng)事人雙方均認(rèn)可申請(qǐng)人的'月工資為3440元。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同。20xx年1 0月9日，被申請(qǐng)人口頭解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。次日，申請(qǐng)人即向資陽(yáng)市雁江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)進(jìn)行投訴，要求被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金和沒簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資。經(jīng)區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)調(diào)解，雙方達(dá)成一致意見，由被申請(qǐng)人支付20xx年9月工資、未提前30日告知解除勞動(dòng)關(guān)系代通知金、補(bǔ)貼金、服裝押金、20xx年1 0月工資和22天余假工資合計(jì)1321 3元。20xx年1 0月1 0日被申請(qǐng)人出具書面解除雙方勞動(dòng)關(guān)系通知書，解除了雙方的勞動(dòng)關(guān)系。
本委認(rèn)為：
申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人餐飲部經(jīng)理，根據(jù)崗位職能設(shè)置，不包含為公司員工簽訂勞動(dòng)合同的職能，被申請(qǐng)人也無法提供申請(qǐng)人在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期期間拒不簽訂勞動(dòng)合同的相關(guān)證據(jù)。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定，由被申請(qǐng)人需支付申請(qǐng)人從20xx年1月1日至20xx年10月10日的二倍工資差額。
據(jù)此，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，裁決如下：
被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽訂勞動(dòng)合同二倍工資差額32107元。
根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十七、第四十八條的規(guī)定，勞動(dòng)者對(duì)本裁決不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，此裁決書自作出之日起發(fā)生法律效力。當(dāng)事人對(duì)發(fā)生法律效力的裁決書應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的期限履行。一方當(dāng)事人逾期不履行的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：xx
仲裁員：xx
仲裁員：xx
